近日，省政協在昆明舉行“加強基層臨床能力 突破分級診療瓶頸”專題協商會，邀請醫衛界省政協委員、專家學者、民主黨派人士代表與省級有關職能部門負責人，圍繞深化醫藥衛生體制改革、合理配置醫療資源，以及如何加強基層臨床能力、如何突破分級診療瓶頸等內容，結合前期調研成果，展開現場對話協商。
強化政府責任做好頂層設計
2016年擴大試點，2017年全面推開，2020年形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，實現“小病不出村、常見病不出鄉（社區）、大病不出縣（市），基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達到65%以上，縣域內就診率達到90％左右，疑難危重癥專科大病盡量不出省、康復回基層”的目標……
“十三五”期間，國家和我省將進一步加快建立分級診療制度的步伐。然而，大家通過調研看到，該制度在推進中困難重重。
梁醫生是昆明市某三甲醫院內科專家，每到門診坐診那天，從上午8時到坐診結束，除了偶爾去趟衛生間，連喝口水的時間都顯得奢侈。面對患者如此的信任，梁醫生卻稍顯無奈。
“一天看100來個號，但至少有30個號是完全可以在社區醫院等基層醫療衛生機構解決的。”梁醫生表示，許多患者明知道自己問題不大還要到三甲醫院排隊掛專家號，主要是對基層臨床能力的不信任。
據省衛計委介紹，我省和全國一樣，絕大部分優質醫療資源集中在城市醫院，城市的優質醫療資源又主要集中在三甲醫院。昆明市有200多所醫院，其中三甲醫院12所，僅占全市醫院總數的6%，卻承擔了全市63%的患者診療量。
省政協常委梅妍建議，要加強全省醫療衛生資源的配置和結構調整，引導優質資源向基層傾斜；加大資金投入，全面提速基層醫療衛生機構的標準化建設；同時大力宣傳分級診療政策、首診醫療機構的布局等，引導患者建立選擇基層醫療衛生機構首診和按照疾病需要轉診的意識。
改革執業模式強化隊伍建設
近年來，大理市鳳儀鎮中心衛生院婦產科、內科、外科和麻醉科骨干醫生連續流失，造成住院治療人數減少，婦產科年住院分娩人數從2010年的500余例，下降到現在勉強收治10余例平產分娩的窘境。其他一些基層醫院，也因醫療技術骨干的流失，走到了無法開展外科手術的地步。
鄉鎮衛生院醫療技術隊伍薄弱，人才招聘難、穩定難、持續凈流出等問題，已成為制約我省推進分級診療的主要障礙。
據統計，2014年我省鄉鎮衛生院總編制數為43195名，實有在編人員31923人，空編11272人，空編率為26%。為應對人手不足，全省鄉鎮衛生院聘用編外人員高達13502名，占在崗人員總數的30%。但由于素質普遍偏低、責任意識不強，加之待遇低、缺乏認同感與歸宿感等，這部分龐大的聘用人群并未發揮良好作用，基層醫療服務質量難以保證。
衡新華委員認為，鄉鎮衛生院空編指標可全部由縣醫院向社會招聘大專以上醫學生和有醫師資質人員，并規定縣醫院每年必須派出不低于招聘數的醫護人員常年駐鄉鎮衛生院工作，每2-3年更換一批。而針對分級診療將帶來基層醫療衛生機構業務量加大的趨勢，他建議人社和衛生計生部門要研究出臺為基層醫療衛生機構增加動態編制和備案制的可操作性政策。
省政協常委馬昆林則提出，可考慮鼓勵醫生從“單位人”向“自由人”轉變，使醫生不再依靠單位而生存，而是依靠自身的醫療技術，通過個人獨立執業或多名醫師聯合執業而生存。“這種與現行律師行業相似的執業方式，市場化比較充分，一定程度可緩解優勢醫療人才主要集中在三甲醫院的現狀。”
直面問題缺陷加快政策落地
一臺需要4個醫生、2個麻醉師、3個護士，高強度工作5個小時以上的顱底腫瘤切除術，收費為3000元，是現行收費標準最高的腦部手術；一臺需要醫、護、麻醉共5人，高強度工作2—6小時的胸腹腔鏡微創手術，費用僅為1000元。
大家在調研中看到，我國現行的非營利性醫療機構收費標準中，疑難病、危重病和專科大病收費價格很低，是典型的“手術刀不如剃頭刀”，而歐美等醫療發達國家則正相反，疑難病、危重病和專科大病是高額醫療項目。
“由于我國醫療服務價格沒有體現醫療技術價值，大醫院缺乏收治疑難病、危重病和專科大病的動力，而熱衷于多看常見病多發病，從‘薄利多銷’中彌補看疑難病、危重病和專科大病的虧缺。”調研組因此建議，要降低大型設備、高質耗材等收費標準，大幅提高醫療勞務技術，特別是疑難病、危重病和專科大病的勞務技術收費標準，調動大醫院在分級診療中主要承擔疑難危重專科大病診療服務的積極性。
此外，馬昆林認為，現在很多患者看病仍是跟著優質醫療服務資源走，而不是跟著報銷比例走，醫保差別化支付分流患者就診導向的作用并不明顯。他建議，要科學務實地調整醫保政策，不對各級醫院的醫保支付比例進行一刀切限制，通過調整拉開大醫院和基層醫療機構的醫保支付差距，引導不同級別的醫療機構診療輕重不同的疾病，助推“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就診秩序和醫療資源的合理利用。
在調整藥品政策方面，大家建議，要打破對基本藥物限制太死的現狀，放寬對高血壓、糖尿病等慢性病藥品的供給和配送，使患者能在基層首診中獲得所需藥品，以適應65%患者在基層醫療機構首診的分級診療制度要求和患者的疾病診療需要。
云報全媒體記者 張瀟予
